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        Gesetzliche Krankenversicherung

         Private Krankenversicherung

Behandlerdaten:

Hausarzt  (Name,Adresse):       

Psychiater (Name,Adresse):     

Psychologe  (Name,Adresse):  

Diagnose (Verdacht):         

Behandlungswunsch:         

Aufnahmeart:

      stationär (auf Station, 24h)

      teilstationär  (Tagesklinik) 

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